Главе  сельского  поселения «Бальзино» 
 
от ___________________________________
                                                                                   (Ф.И.О. гражданина)
_____________________________________
адрес заявителя: _______________________
_____________________________________
   паспорт_______________________________
контактный телефон____________________

Заявление

Прошу присвоить (уточнить) почтовый адрес земельному участку (домовладению) расположенному _____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________                                                          __________________
              (дата)                                                                                      (подпись)